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科技進(jìn)步究竟給醫(yī)學(xué)帶來(lái)什么？

2021/04/07

科學(xué)已悄然改變醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式...

20世紀(jì)以來(lái)，科技武裝了醫(yī)學(xué)，造就了儀器，不僅顛覆了醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)概念，也徹底改變了醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式。

發(fā)現(xiàn)疾病之后緊跟著為患者進(jìn)行治療，他們是否能活得更健康、活得更長(zhǎng)？換言之，早發(fā)現(xiàn)、早治療是否真的有好處？好處有多大？這是根本問(wèn)題。

科學(xué)技術(shù)在微觀層面觀察的巨大成功，并不是它在醫(yī)學(xué)每個(gè)領(lǐng)域都必然有用的保證，而只有適宜的才是最好的。對(duì)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的應(yīng)用我們應(yīng)該保留一份謹(jǐn)慎。

科學(xué)已悄然改變醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式
美國(guó)醫(yī)學(xué)史學(xué)者阿爾圖羅·卡斯蒂廖尼這樣描述醫(yī)學(xué)的最初使命：“醫(yī)學(xué)，是隨著人類疾病痛苦的最初表達(dá)和減輕這份痛苦的最初愿望而誕生的。”

在昔日的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式里，病人對(duì)自己“是否有病”“是否需要治療”“治療是否有效”這三個(gè)重要問(wèn)題有充分的話語(yǔ)權(quán)，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是“病人說(shuō)了算”。

20世紀(jì)以來(lái)，科技武裝了醫(yī)學(xué)，造就了儀器，不僅顛覆了醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)概念，也徹底改變了醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式。“感覺不適未必有病，未覺不適未必沒(méi)病”已然成為人的生理常態(tài)。

無(wú)論哪個(gè)時(shí)代，醫(yī)學(xué)的美好愿望和善意是不變的。科技給醫(yī)學(xué)帶來(lái)了巨大進(jìn)步，我們希望能繼續(xù)改進(jìn)、做得更好。

有句英文諺語(yǔ)：“One stitch in time saves nine（一針及時(shí)省九針）”，中文里有類似的說(shuō)法：“千里之堤，潰于蟻穴”。這樣的智慧告訴我們，疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療必定有利無(wú)害。

因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療（即醫(yī)學(xué)篩檢）不僅成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新的教條，也是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要內(nèi)容和醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的巨大動(dòng)力。

早發(fā)現(xiàn)、早治療未必一定更好
“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，就是盡早發(fā)現(xiàn)和治療那些目前沒(méi)有任何癥狀的病人。

無(wú)癥狀的“病人”其實(shí)很常見。例如癌癥，患有轉(zhuǎn)移癌或腫瘤體積較大的患者是有感覺的，可通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)。
而腫瘤體積較小的患者往往是無(wú)感覺的，可以通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。通過(guò)活檢可以檢出更小的原位癌甚至癌前病變，
而更早期的檢查，如癌癥相關(guān)基因檢查，只是對(duì)未來(lái)癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

然而，是否真的有很多無(wú)癥狀病人可被發(fā)現(xiàn)和治療？

大量研究發(fā)現(xiàn)，如果對(duì)肺、腎、肝、乳腺、甲狀腺、前列腺等做影像學(xué)檢查，意外檢出“癌腫”的機(jī)會(huì)是常有的。
尸體解剖研究也發(fā)現(xiàn)，終生無(wú)任何癥狀和麻煩的“癌癥”十分普遍。

例如，用死于非甲狀腺癌病人的甲狀腺進(jìn)行2.5毫米厚組織切片檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)36％的人會(huì)檢出甲狀腺癌細(xì)胞，而如果切片更薄，會(huì)發(fā)現(xiàn)更多人生前患有癌癥。

不僅是癌癥，其他病癥也是如此。例如，一般人群中，MRI檢出腦卒中的比例會(huì)隨著年齡的增加而增加，從30歲~40歲年齡段的7%，增至70歲~89歲年齡段的15%。

在南方的紫荊花盛開時(shí)，倘若仔細(xì)觀察，總會(huì)發(fā)現(xiàn)零星幾片黃葉。黃葉的存在是很自然的事，摘去這些黃葉對(duì)樹沒(méi)有很大影響。

這就好比是潛藏在我們身體內(nèi)的“小毛病”?；颊唠m然通過(guò)意外檢出各種微小“癌腫”，但是10年生存率都高達(dá)95%以上，說(shuō)明大部分癌癥生長(zhǎng)緩慢，很多終生都不會(huì)惹任何麻煩。

人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是驗(yàn)證“早發(fā)現(xiàn)、早治療”是否有效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

20世紀(jì)90年代，美國(guó)轟轟烈烈開展的前列腺癌篩檢運(yùn)動(dòng)便是最好的實(shí)例。美國(guó)一項(xiàng)約有7.7萬(wàn)人參與的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用前列腺特異抗原（PSA）和直腸指檢篩查前列腺癌，
13年后，篩查組的前列腺癌死亡率為萬(wàn)分之3.7，反而高于無(wú)篩查組的萬(wàn)分之3.4，說(shuō)明篩查對(duì)降低前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)效。

美國(guó)斯坦福大學(xué)一位知名公共衛(wèi)生學(xué)教授總結(jié)了關(guān)于19種疾病的39種篩檢方法的48個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)可降低所篩檢疾病死亡率的方法并不常見，
可降低全死因死亡率的方法極其罕見，或者根本不存在。

醫(yī)學(xué)界曾有人感嘆：“我們都是病人，健康已是不可到達(dá)的境界。”然而，大量研究表明，疾病不是黑白分明的事實(shí)，而是一個(gè)從無(wú)到有、從小到大的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。

但是，多小、多早的異常應(yīng)該叫作疾病？這是一個(gè)十分緊迫的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，至今尚沒(méi)有得到充分的認(rèn)識(shí)，更沒(méi)有滿意的答案。

通過(guò)檢查找到身體的異常（即所謂疾病早期）不是最終目的，找到異常，并通過(guò)治療使患者改善健康才是期望所在。

然而，發(fā)現(xiàn)疾病之后緊跟著為患者進(jìn)行治療，他們是否能活得更健康、活得更長(zhǎng)？換言之，早發(fā)現(xiàn)、早治療是否真的有好處？好處有多大？這是根本問(wèn)題。

很可惜，大量研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)果經(jīng)常是令人失望的。

對(duì)技術(shù)進(jìn)步的應(yīng)用應(yīng)保留一份謹(jǐn)慎
醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與困惑是并存的。如今，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)科技可將很多生命從死亡線上拯救回來(lái)，我們心存感激。但這并不代表其中不存在問(wèn)題。

例如，1993年~2011年的18年間，韓國(guó)甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)增加了14倍，許多人接受了甲狀腺切除、放療等措施，承擔(dān)了各種副作用，但是甲狀腺癌的死亡率卻基本維持未變。

大規(guī)模的篩查雖讓我們發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，卻沒(méi)給患者帶來(lái)好處，只造成了困擾。發(fā)現(xiàn)和干預(yù)人體內(nèi)微小的異常，病人既不知道異常的存在，
去掉異常也沒(méi)有為他們帶來(lái)可感受到的好處。這就使醫(yī)學(xué)脫離了“對(duì)病人病痛回應(yīng)”的初衷，使醫(yī)學(xué)可能發(fā)生異化，更成為醫(yī)患矛盾的重要根源，也可能會(huì)為商業(yè)利益打開大門。

英國(guó)皇家全科醫(yī)學(xué)會(huì)前主席Iona Heath有句名言：“科技的發(fā)展實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)美好的愿望，但如果美好愿望跟利益相結(jié)合，弄不好就會(huì)淪為一劑毒藥。”

韓啟德院士曾說(shuō)過(guò)：“科技是推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步與保障全民健康的根本力量，對(duì)此不容有絲毫的懷疑與動(dòng)搖。”但是，科學(xué)技術(shù)在微觀層面觀察的巨大成功，
并不是它在醫(yī)學(xué)每個(gè)領(lǐng)域都必然有用的保證，而只有適宜的才是最好的。對(duì)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的應(yīng)用我們應(yīng)該保留一份謹(jǐn)慎。

科恩曾說(shuō)過(guò)：萬(wàn)物皆有裂痕，那是光照進(jìn)來(lái)的地方。醫(yī)學(xué)存在缺陷，這正是可以指引它進(jìn)步的光明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的使命究竟是什么？
它對(duì)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的啟示又是什么？這不僅是醫(yī)學(xué)的命題，更是全社會(huì)的命題、整個(gè)科技發(fā)展的命題。

注：本文根據(jù)唐金陵教授在清華大學(xué)、深圳市人民政府主辦的“第三屆清華會(huì)講”主會(huì)講上發(fā)表的“科學(xué)的進(jìn)步與醫(yī)學(xué)的使命”演講整理。

作者：唐金陵，單位：中國(guó)科學(xué)院深圳理工大學(xué)講席教授、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心臨床研究總監(jiān)、香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授